En la sección Online First de The Lancet, se ha publicado un interesante estudio observacional, titulado Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study cuyo objetivo ha sido evaluar la asociación entre la mortalidad y los valores de HbA1c en pacientes con DM2 atendidos en atención primaria y establecer si dicha asociación es o no independiente del régimen farmacológico. Con los antecedentes de lo sucedido en el ADVANCE y el ACCORD, no hemos podido resistir la tentación de echar el ancla en este estudio y, a la luz de los resultados, ver qué implicaciones tiene para la práctica clínica.
Metodología: Estudio de cohortes retrospectivo realizado con la UK General Practice Research Database entre noviembre de 1.986 y noviembre de 2.008. Se eligieron dos cohortes de pacientes de >50 años con DM2. La primera (n=27.965) se nutrió con pacientes en los que se modificó el tratamiento, desde un régimen oral simple a uno combinado (metformina + sulfonilureas). La segunda cohorte (n=20.005) incluyó los individuos tratados previamente con antidiabéticos orales que iniciaron, en el período estudiado, un tratamiento con insulina (asociada o no, a un agente hipoglucemiante). Cada cohorte se dividió en 10 deciles, según los valores de HbA1c. Para expresar el grado de control glucémico alcanzado, se utilizó la HbA1c media post índice, calculada como la media de todos los registros de Hb1c entre la fecha índice (primera prescripción en la que se intensifica el tratamiento antidiabético) y la correspondiente variable de resultado (muerte o enfermedad de grandes vasos: IAM, ACV, revascularización coronaria, carotiroidea o arterial periférica, o angina) o el punto final (nuevo cambio en el tratamiento o último registro existente en la base de datos). El seguimiento medio en la primera cohorte fue de 4,5 años y la mediana de seguimiento de 3,9 años. 5,25 años y 4,4 años, respectivamente, en la segunda. El ámbito de realización del estudio fue la atención primaria. La variable de resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa.
Resultados: En las cohortes combinadas, en comparación con el decil de HbA1c con la menor hazard ratio (mediana de HbA1c:7,5%) la HR ajustada para la mortalidad por cualquier causa en el decil de menor HbA1c (6,4%) fue de 1,52 (IC95% 1,32-1,76) y en el decil de mayor HbA1c (mediana de HbA1c: 10,5%) 1,79 (IC95% 1,56-2,06).
Conclusiones: Según los autores, valores de HbA1c de 7,5% se asocian con una menor mortalidad y una menor progresión hacia un episodio que involucre grandes vasos. Un incremento o disminución de estos valores medios de HbA1c se asociaron con un incremento del riesgo de sufrir un acontecimiento adverso. Este patrón en U de la asociación del riesgo fue similar en ambas cohortes de tratamiento lo que sugiere que la mortalidad, en función a la HbA1c, es independiente del régimen terapéutico. De confirmarse este resultado, las guías de práctica clínica de DM2 deberían incluir un valor mínimo de HbA1c.
Financiación: Eli, Lilly and Company con una importante participación en todo el desarrollo del estudio.
Comentario: Los grandes ensayos clínicos sobre control intensivo -o estricto- de la glucemia en pacientes diabéticos (ACCORD, ADVANCE, VADT) han mostrado a las claras las limitaciones de esta estrategia en el tratamiento de la diabetes. Si en el ACCORD un control intensivo de la glucemia aumentaba la mortalidad, en otros estudios se observó que el precio a pagar en forma de reacciones adversas (principalmente hipoglucemias graves) contrarrestaba el posible beneficio en términos de episodios cardiovasculares graves. Con estos antecedentes, este estudio observacional, cargado de limitaciones metodológicas -como los autores reconocen- tiene la grandeza de su tamaño muestral (casi 48.000 pacientes) y de ser capaz de esbozarnos, a través de su complejo diseño, lo que ocurre en la realidad. Su principal resultado es que el 10% de los pacientes que alcanzaron unos valores de HbA1c más bajos (<6,7%) y el 10% que terminaron la observación con unos valores más altos (≥9,9%) tuvieron una mayor mortalidad, lo que dibuja un perfil en forma de U en la asociación (que no causalidad, ojo) entre HbA1c y mortalidad. Por otra parte, el menor riesgo se asoció a valores del 7,5% lo que respalda las recomendaciones actuales del NICE.
Ni que decir tiene que estos resultados necesitan ser validados en un nuevo ensayo clínico ad hoc. Pero el hecho de que los autores se planteen recomendar valores de HbA1c, por debajo de los cuales se perjudicaría claramente al paciente, es una interesante novedad. La lógica nos dice que, por reducción al absurdo, en el control de la glucemia menos no siempre es más. ¿Es esto el fin del control estricto de la glucemia? Esperemos que sí, entendido éste como café para todos. Y no, en el sentido de que hay grupos de pacientes (los más jóvenes, por ejemplo) que podrían beneficiarse de un tratamiento más agresivo. En otras palabras: la evidencia vuelve a manifestar las ventajas de la individualización de los tratamientos en función de las características del paciente. Lo demás es intentar adaptar el paciente a la recomendación (por muy basada en la evidencia que esté) cuando de lo que se trata es justamente de lo contrario. Y todo ello, no lo olvidemos, en una enfermedad crónica con décadas de recorrido en la que el glucocentrismo -ver la ilustración de hoy- puede hacernos perder la visión de conjunto del paciente. ¿Qué nos exigirán los pacientes a la vista de estos resultados? Prudencia con los objetivos terapéuticos y un abordaje integral de todos los factores de riesgo. ¿Y nosotros a ellos? Compromiso con su enfermedad. Sólo así lograremos disminuir el impacto de una enfermedad que es una dura consecuencia de nuestra forma de vida.
leelo está buenísimo
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