El número de abril de la revista Hypertension contiene una revisión titulada Implications of Recently Published Trials of Blood Pressure-Lowering Drugs in Hypertensive or High Risk Patients que ha revisado 6 importantes ensayos clínicos, recientemente publicados, con pacientes hipertensos o de alto riesgo, para evaluar la aplicabilidad en la práctica clínica diaria y sus implicaciones en el diseño de nuevos ensayos clínicos. Curiosa y complicada publicación, que no constituye una revisión sistemática al uso, ni incluye meta-análisis de los resultados, en la semana de la publicación de la nueva versión del CONSORT, que tantas veces es nombrado en el artículo. Veamos qué estudios se revisan y qué implicaciones tienen…
Metodología: revisión de 6 ensayos clínicos con antihipertensivos (n=74.524). Los estudios incluidos (nº de participantes, pregunta de investigación, patrocinador y código de identificación) fueron el ACCOMPLISH (n=11.506; ¿es la combinación IECA y un antagonista del calcio dihidropiridínico -benazepril/amlodipino – más efectivo en la reducción de la tasa de episodios cardiovasculares que la combinación de un IECA y un diurético tiazídico -benazepril/hidroclorotiazida-?; Novartis; NCT00170950; interrumpido antes de lo previsto); ADVANCE (n=11.140; ¿cuál es el efecto sobre la tasa de episodios cardiovasculares graves de la combinación IECA-diurético, independientemente de las cifras iniciales de presión sanguínea u otros antihiperensivos, en pacientes con DM2 y alto riesgo?; The George Institute; NCT00145925); HYVET (n=3.845; ¿cuáles son los beneficios y riesgos de tratar la HTA en pacientes muy ancianos (>80 años)? British Heart Foundation y el Institut de Recherches Internationales Servier; NCT00122811); ONTARGET (n=17.118 ; ¿cuáles son los beneficios y riesgos comparados de tratar a pacientes con una enfermedad vascular establecida o diabéticos de alto riesgo, con un IECA -ramipril- un ARA-II -telmisartán- o la combinación de ambos?; Boehringer Ingelheim; NCT00153101); PRoFESS (n=20.332; ¿cuáles son los beneficios y riesgos del tratamiento precoz con un ARA-II -telmisartán- en pacientes que han sufrido un ACV?; Boehringer Ingelheim; NCT00153062); TRASCEND (n=5.926; ¿es eficaz telmisartán en pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida o diabéticos con afectación de órganos diana, que no toleran un IECA?; Boehringer Ingelheim; NCT00153101). Para analizar las implicaciones clínicas de estos ensayos, los autores se centran en la generalización de sus resultados, los beneficios obtenidos -más allá de la bajada de la presión arterial- en términos de protección de órganos diana, el uso de la doble inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA), la prevención de recurrencias de ACV y episodios coronarios y la aparición de nuevos casos de DM. Vemos los resultados, en este orden, a continuación.
Resultados: para minimizar el riesgo de obtener unos resultados nulos a cambio de unos costes formidables, los estudios requerían registrar un elevado número de eventos, razón por la cual los pacientes reclutados son de alto riesgo. EL TRASCEND incluye sólo a pacientes que no toleran un IECA y excluyó a los no cumplidores. De forma general, los resultados son sólo aplicables a los pacientes con características similares a los incluidos en los estudios. La tabla 3 incluye las diferencias entre los riesgos previstos y los observados. La variable combinada se redujo menos de lo esperado en el ADVANCE y PRoFES. En el ONTARGET, telmisartán no redujo los IAM, mientras que en el ACCOMPLISH la reducción obtenida fue mayor de la prevista. En relación a la doble inhibición del SRA, la evidencia actual sólo respalda su uso, con precaución, en pacientes en los que se hayan ensayado todas las combinaciones posibles y que no se controlen con un solo inhibidor de dicho sistema. Sobre la prevención de la recurrencia de ictus, a diferencia de lo que recomiendan algunas guías, los resultados obtenidos no respaldan el uso de inhibidores del SRA en esta indicación. Es más, a la vista de los resultados no debería bajarse la presión arterial en personas con antecedentes de ACV y normotensos. En la prevención de eventos coronarios, los IECA -salvo intolerancia- son los inhibidores del SRA, en pacientes hipertensos o de alto riesgo, de elección. En relación a la DM, actualmente ningún antihipertensivo puede recomendarse para su prevención.
Conclusión de los autores: desde un punto de vista metodológico, quizás es el momento de revisar el concepto de megaensayo clínico simple para investigar cuestiones que sean útiles a los pacientes más que mostrar no inferioridad o destacar cualidades secundarias de antihipertensivos
Fuente de financiación: ninguna.
Comentario: como dicen los autores en la introducción, el HOPE y el LIFE inauguraron una nueva era en los ensayos clínicos con antihipertensivos, pues son los primeros ejemplo de los denominados large simple trials, que libremente hemos traducido como megaensayos simples. Estos estudios reclutan una gran cantidad de pacientes, suelen tener unos criterios de inclusión/exclusión menos restrictivos y utilizan una variable de resultado fácil de documentar (por ejemplo, la mortalidad por cualquier causa). De los 6 estudios incluidos, todos publicados en revistas de primer nivel y, excepto dos, patrocinados directamente por la industria farmacéutica, podemos sacar varias conclusiones: en primer lugar, que para extender sus resultados a nuestros pacientes, debemos leernos concienzudamente los criterios de inclusión/exclusión, además de estar atentos a ardides tales como la exclusión del mismo de los pacientes poco cumplidores o intolerantes a la medicación ensayada. En segundo lugar, hay que ver si la publicación del estudio se corresponde con el protocolo. Como esto puede ser un engorro, fijémosnos en la duración del estudio, las variables de resultado y la intervención, previstas en el protocolo. En general, suele ser más que suficiente. En tercer lugar, aunque no estamos ante una revisión sistemática al uso, no debemos perder de vista los resultados cosechados -muy en la línea del MeReC aquí comentado- y contrastarlos con nuestros conocimientos, creencias y actitudes. Ah y preguntarnos si los ARA-II valen lo que han pagado por ellos los sistemas sanitarios públicos y los pacientes. En cuarto y último lugar, esta semana se ha actualizado el CONSORT, modelo a seguir en la comunicación de los resultados de los ensayos clínicos. Como los autores afirman, sin una información útil y accesible de los mismos, la investigación no ayudará ni a los clínicos ni a sus pacientes. Desde esta perspectiva, basta ya de ensayos empeñados en mostrarnos la no inferioridad de tal o cual fármaco o de epatarnos con ventajas competitivas de dudosa relevancia clínica. Pero claro, para esto quizás haría falta que esos mismos estados que se gastan auténticas fortunas en la factura farmacéutica, invirtieran más recursos en investigación. El impulso que ha decidido dar Obama a la AHRQ, es un ejemplo a seguir. Claro que en la Unión Europea, no tenemos de eso. Que investiguen ellos…
