Liraglutida, en la línea de salida

Liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) es el segundo análogo humano del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) disponible en España. Está indicado, según su ficha técnica, en el tratamiento de la DM2 en adultos combinado, en doble terapia, con metformina o una sulfonilurea, en pacientes con un control glucémico insuficiente a pesar de haber recibido la dosis máxima tolerada de estos fármacos en monoterapia o combinado con metformina y una sulfonilurea, o bien, en triple terapia, asociado metformina y una tiazolidindiona, en pacientes con un control glucémico insuficiente a pesar de la terapia doble. Según la web de la AEMPS, Victoza aún no está aún comercializada, aunque la presentación de 2 plumas precargadas tiene consginado un precio de 138,16 € lo que la sitúa como uno de los fármacos con un coste diario de tratamiento más elevado. Como ya es tradición en este tipo de entradas, hemos reunido en un solo post una serie de documentación que consideramos básica para hacernos una idea de cuál es actualmente el lugar en la terapéutica de este fármaco. Con esta amalgama, hemos sacado en claro lo siguiente…

Seguridad: debido a la falta de experiencia clínica, liraglutida no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática o en población pediátrica. No requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal en pacientes >65 años. En pacientes muy ancianos (≥75 años) la experiencia de uso es también limitada. Los efectos adversos son fundamentalmente gastrointestinales (náuseas, diarreas, vómitos) habiéndose observado en los estudios tasas de abandono del tratamiento asociados a los mismos entre un 35-56%, muy superiores a las de placebo (17-19%). Hay descritos casos de pancreatitis con este fármaco. Aunque la tasa registrada no parece ser superior a la habitual en pacientes con DM2, se debe informar de los síntomas habituales de lo que puede ser un efecto adverso potencialmente grave. También se han descrito efectos adversos a nivel tiroideo en roedores tratados con este antidiabético, cuyo impacto en humanos es actualmente desconocido. En una comparación con exenatida, se registraron menos efectos adversos con liraglutida (74,9% vs 78,9%) pero más graves (7,2% vs 4,7%). El 26% de los pacientes tratados con liraglutida sufrieron hipoglucemias leves, en comparación con el 34% de los tratados con exenatida.

Eficacia: la eficacia (y seguridad) de liraglutida en DM2 se ha establecido en el programa LEAD, serie de 6 ensayos clínicos aleatorizados (n=4.456) en los que se ha evaluado la respuesta de liraglutida (0,6-1,8 mg/día) en comparación con placebo, rosiglitazona glimepirida, insulina glargina o exenatida. En 5 de los 6 estudios liraglutida se utilizó en doble (con metformina, glimepirida u otra sulfonilurea) o triple terapia (con metformina + rosiglitazona, metformina + glimepirida o metformina + otra sulfonilurea). La duración de los estudios osciló entre 26-52 semanas y en ellos, la variable de resultado principal fue la variación de la HbA1c desde el inicio hasta el final del mismo.

Lugar en la terapéutica: una revisión, utilizando metodología GRADE establece una recomendación débil a favor de su uso cuando a) todas las posibles combinaciones de terapia dual y triple recomendadas por las guías de metformina y/o sulfonilureas con insulina o glitazonas causen intolerancia, b) estén todas contraindicadas; c) generen hipoglucemias o aumentos de peso (en obesos) tales que impliquen un importante riesgo añadido; o d) fracasen en el control glucémico a pesar de sus máximas dosis. Sobre este asunto es interesante así mismo leer el documento de evaluación del National Institute for Health and Clinical Excellence, del cual el National Prescribing Centre hizo un acertado resumen.

Comentario: liraglutida es la apuesta de Novo Nordisk frente a exenatida en una nueva e interesante posibilidad de tratamiento de la DM2. De lo leído, destacamos que tiene una mejor posología que su competidor (importante en fármacos de administración subcutánea) y es eficaz en la disminución de la HbA1c. Es decir, como hipoglucemiante, cumple. Lo que no sabemos es si lo hace como antidiabético, pues nada conocemos de su eficacia en variables de resultado clínicamente relevantes: para ello, recientemente se ha puesto en marcha el estudio LEADER cuyos resultados conoceremos nada menos que en 2.016. Mientras tanto, liraglutida queda confinada -a nuestro juicio- a la tercera línea de tratamiento, en pacientes muy seleccionados, por lo que es esperable un uso marginal de este fármaco. Recomendamos huir de los consensos de expertos financiados por el patrocinador y acercarse al análisis frío -pero objetivo- de los datos actualmente disponibles. Los documentos referenciados de la Oficina de Evaluación de Medicamentos del Servicio Extremeño de Salud y del NICE, nos dan la clave para hacer un uso juicioso de este fármaco y conocer qué pacientes podrían beneficiarse de su uso. Le damos la bienvenida a liraglutida al competido mercado de la diabetes, aunque, como hemos podido leer, su expediente científico peca de glucocentrismo y ha dejado -incomprensiblemente- en un segundo plano, el fin último del tratamiento de esta enfermedad. Para terminar, como no puede ser de otra forma, recordamos la tremenda importancia de comunicar cualquier reacción adversa que sospechemos se asocia a este nuevo fármaco.