(NICE) Actualizada la guía de práctica clínica de depresión en adultos

The National Institute for Health and Clinical Excellence ha publicado en su página web la actualización de su guía de práctica clínica sobre depresión en adultos. Con el título Depression in Adults y el código CG90, esta guía actualiza a la anterior (CG23) que data de 2.004 aunque fue remozada en 2.007 para incluir información sobre la seguridad de venlafaxina.

El NICE ofrece una gran cantidad de material sobre la depresión en adultos, con los siguientes formatos:

• Full guidance (guía completa, 582 páginas)
• NICE guidance (guía resumida, 64 páginas)
• Quick Reference Guide (formato de acceso rápido, 28 páginas)
• Understanding NICE guidance (información para pacientes, 24 páginas)
• Full guidance appendices (13 apéndices de la guía)
• Costing statement (análisis del impacto económico de la guía, 10 páginas)

Así mismo, el NICE ha publicado una nueva guía titulada The treatment and management of depression in adults with chronic physical health problems (CG91), que complementa a la anterior.

De forma muy resumida, queremos destacar tres aspectos de la CG90:

1. La guía adopta, en relación al diagnóstico y clasificación de la depresión, los criterios del DSM IV (American Psychiatric Association) en detrimento de los del CIE10 (OMS). Esta decisión queda justificada porque la inmensa mayoría de los estudios utilizan dicha clasificación.
2. Por primera vez se incluye el síndrome depresivo subumbral en la guía.
3. En relación a la selección del tratamiento farmacológico, no hay grandes novedades con respecto a lo establecido hasta ahora:

• Los ISRS -prescritos en principio activo– continúan siendo la mejor opción para iniciar el tratamiento.
• Para seleccionar uno u otro ISRS, deberemos tener en cuenta aspectos tales como las características y preferencias del paciente y el perfil de efectos adversos de cada fármaco.
• Además, tendremos en cuenta que fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina son fármacos que producen más problemas de interacciones. Precaución, por tanto, con pacientes polimedicados o con medicación especialmente conflictiva en este sentido. Citalopram o sertralina son, en estos casos, una buena opción.
• Paroxetina se asocia con una mayor incidencia de abandonos del tratamiento, debido a efectos adversos, que otros ISRS.
• Si existe un evidente riesgo de suicidio, es importante tener en cuenta la toxicidad del fármaco en caso de sobredosis. En este contexto, la sobredosis con venlafaxina se asocia con un mayor riesgo de muerte que otros antidepresivos recomendados en atención primaria, aunque el mayor riesgo se registra con los antidepresivos tricíclicos (ADT).
• En caso de que el ISRS no sea eficaz o tolerado por el paciente, se recomienda probar con otro ISRS o un antidepresivo de segunda generación que sea mejor tolerado. Posteriormente, probaremos con un antidepresivo de otra clase (venlafaxina, un ADT o un IMAO) aunque es posible que sea peor tolerado.
• Cuando prescribamos un antidepresivo que no sea un ISRS, tendremos presente que con venlafaxina, duloxetina y los ATC hay una mayor probabilidad de que el paciente abandone el tratamiento debido a los efectos adversos, lo que hace necesario escalar progresivamente la dosis; las contraindicaciones y precauciones específicas de algunos fármacos (por ejemplo, la posible exacerbación de la HTA con venlafaxina y duloxetina, la hipotensión postural y arritmias asociadas al uso de ADT o el control hematológico que requiere mianserina en pacientes ancianos).
• Se presta especial atención a las interacciones graves detectadas recientemente con los antidepresivos: destacamos la interacción AINE-ISRS (ya se recomienda abiertamente asociar un IBP para prevenir las hemorragias digestivas) o antitrombóticos-ISRS por la gran prevalencia de uso de estos fármacos, principalmente en ancianos.

En resumen, tras una primera lectura de la GPC de depresión del NICE, a modo de titulares destacamos lo siguiente: en atención primaria -donde se trata a la mayoría de los pacientes- parece claro que fluoxetina, sertralina y citalopram continúan siendo tres opciones de primer orden. Paroxetina da un paso atrás por sus interacciones, perfil de reacciones adversas y farmacocinética (vida media muy corta) y emerge con fuerza mirtazapina, sobre todo en pacientes polimedicados o con interacciones potencialmente peligrosas. En un segundo escalón quedan fármacos como venlafaxina y duloxetina, sin olvidarnos de otras opciones de gran utilidad, como los ADT. No obstante, estos fármacos son de difícil manejo (escalado de dosis, control de los efectos adversos y las interacciones y mayor riesgo en pacientes potencialmente suicidas) lo que posiblemente haga aconsejable su uso en el contexto de una estrecha colaboración entre el médico de familia y el psiquiatra.