(SIGN) Nueva guía de práctica clínica de diabetes

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha publicado en su página web, con el título Management of diabetes, la actualización de su guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre diabetes (DM1, DM2 y diabetes gestacional). La guía se presenta en formato completo y en versión resumida (quick reference guide). Así mismo, podemos encontrar información sobre la misma dirigida a pacientes y diverso material de apoyo.  Muchos son los interrogantes y las polémicas que han rodeado en los últimos meses el tratamiento de la diabetes, lo que ha hecho que esta guía, sea especialmente esperada. Ahora que la tenemos en nuestras manos, vamos a echar una ojeada rápida a su contenido.

Autocontrol de la glucemia/glucosuria: no se recomienda de forma rutinaria en pacientes con DM2. Sí en pacientes con DM1 y DM2 insulinodependientes con formación específica para modificar las dosis de insulina. Y en pacientes con DM2 no insulinodependientes con un alto riesgo de hipoglucemia, una patología aguda, un mal control glucémico (HbA1c>8%) en mujeres embarazadas o que planeen quedarse embarazadas, pacientes que sufran cambios importantes en su tratamiento o que ayunen (por ejemplo, durante el Ramadán).

Tratamiento farmacológico: metformina es el fármaco de elección en pacientes con sobrepeso. Si el paciente no tiene sobrepreso, no tolera o tiene contraindicada la metformina, se debe administrar, de forma preferente, una sulfonilurea. Si no se consigue el objetivo de tratamiento (HbA1c<7%) se pasará al segundo escalón de tratamiento, en el que añadiremos al fármaco del primer escalón uno de los siguientes: una sulfonilurea (de elección), una glitazona o un inhbidor de la DPP-4 (con especiales requisitos, como que las hipoglucemias sean problemáticas, que el paciente no padezca una ICC -glitazonas- o que el aumento de peso sea un factor relevante -inhibidores de la DPP4-). El tercer escalón de tratamiento se obtiene añadiendo a la combinación sulfonilurea-metformina (insistimos, de elección, si el paciente la tolera y no hay contraindicación) una glitazona o un inhibidor de la DPP-4 (vía oral) o  insulina o  un agonista de la GLP-1 (vía parenteral). La insulinización del paciente con DM2 debe iniciarse añadiendo una dosis nocturna de insulina NPH a la metformina y/0 sulfonilurea. Los análogos deben utilizarse cuando las hipoglucemias nocturnas sean problemáticas.

Comentario: por la calidad metodológica marca de la casa, esta guía está llamada a convertirse en uno de los referentes para hacer un abordaje razonable y razonado de la diabetes. La guía, en su formato completo, tiene 170 páginas, por lo que nos es imposible recoger aquí todos los aspectos que  incluye. Por ser nuestro ámbito de actuación la atención primaria, hemos recogido algunas pinceladas del tratamiento de la DM2, aunque recomendamos, por su indudable interés y la completísima revisión de la evidencia que contiene, su atenta lectura, que nos llevará desde aspectos clave como el tratamiento del riesgo cardiovascular del diabético o el abordaje de las complicaciones, a sus documentados anexos.

En nuestro comentario, queremos destacar tres aspectos de su contenido: la guía dedica su primer apartado a la modificación de hábitos de vida, verdadero tratamiento de elección de la DM. Después y sólo después, consideraremos el tratamiento farmacológico, del todo inútil si el paciente sigue fumando, no hace dieta ni ejercicio, ni está dispuesto a implicarse en su enfermedad. Es dramática la preocupación que genera en algunos pacientes unos valores elevados de colesterol y la poca que produce, en ocasiones, un diagnóstico de diabetes, prueba palmaria de que en no pocos casos, no somos capaces de transmitir al paciente la gravedad de su enfermedad y la importancia de su papel en el control de la misma. En segundo lugar, los fármacos clásicos (metformina, sulfonilureas) continúan siendo la base del tratamiento. Como consecuencia, la mayoría de las prescripciones deberían ser, por buena lógica, de metformina y sulfonilureas. Y en menor medida, de glitazonas o gliptinas, por poner dos ejemplos. No debemos perder de vista que la DM es una enfermedad crónica cuya evolución -décadas- hace que muchos pacientes lleguen a la tercera línea de tratamiento: no hay pues, prisa alguna, por prescribir los nuevos medicamentos, a los que irremediablemente llegaremos si el control glucémico no es el deseado. Tengamos presente su menor experiencia de uso y, según casos, su menor eficacia y/o seguridad, sin perder de vista sus costes. Como tercer punto, queremos destacar que la guía, antes de pasar de un escalón a otro, recomienda tener en cuenta, entre otras consideraciones, la adherencia al tratamiento. Y así cerramos el círculo: la educación, la motivación y el compromiso del paciente son esenciales para no llegar a sufrir complicaciones micro y macrovasculares que disminuirán notablemente su calidad de vida, cuando no comprometerán su existencia. En este sentido, los profesionales de atención primaria debemos compartir objetivos y estrategias con los pacientes, con todo lo que ello implica (por ejemplo, una toma de decisiones compartida). En caso contrario, de poco servirán los millones de tiras reactivas (cuyo impacto sobre el gasto farmacéutico total generado por la DM debemos conocer) o de cajas de sofisticados fármacos (pinchados o deglutidos) que la industria nos vende como la solución y que, de no seguir las recomendaciones de guías como ésta, pueden convertirse en parte del problema.