(JAMA) Ensayos clínicos con resultados no significativos: lobos con piel de cordero

The Journal of the American Medical Association ha publicado en la sección Online First de su página web un artículo titulado Reporting and interpretation of Randomized Controlled Trials With Statistically Nonsignificant Results for Primary Outcomes. Sólo con leer el título, se nos hace la boca agua. Pero como sabemos que nuestros gustos no son compartidos por todos los lectores, queremos dejar una perla a todos aquéllos que hayan leído hasta aquí: en la página del Scottish Intercollegiate Guidelines Network se han publicado las presentaciones que en su día se utilizaron para difundir la guía de práctica clinica titulada Management of Obesity. Dicho material –276 diapositivas- estará disponible sólo hasta el próximo 8 de junio y su contenido es, sencillamente, excepcional.

Ahora sí, seguimos con nuestro artículo del JAMA, cuyo objetivo ha sido identificar la naturaleza y frecuencia de la presentación distorsionada, también conocida como spin (estrategias publicitarias, que se centran en destacar que un determinado tratamiento es fabuloso, a pesar de que el estudio en cuestión no halló diferencias en la variable de resultado principal o en distraer al lector de dichos resultados) en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) cuyos resultados no fueron estadísticamente significativos.

Metodología: se realizó una búsqueda en Medline para identificar ECA publicados en diciembre de 2.006. La búsqueda excluyó los estudios de coste-efectividad, los de diagnóstico y los que no estaban escritos en inglés. Se seleccionaron 616 artículos de los que se descartaron los que tenían determinados diseños como los de no inferioridad o equivalencia, los cruzados o los realizados en fase 2. Finalmente se evaluaron 72 estudios, de los que se registraron sus características generales, las variables de resultado, la estrategia de spin utilizada y la extensión de esta práctica al comunicar las conclusiones del estudio.

Resultados: se detectó spin en el título de 13 estudios (18,0%; IC95% 10,0%-28,9%) y en los apartados de resultados y conclusiones de 27 (37,5%; IC95% 26,4%-49,7%) y 17 (23,6%; IC95% 14,4%-35,1%)  respectivamente, de los resúmenes de los estudios analizados. Los resultados en el texto del estudio son aún peores: se detectaron estrategias de spin en al menos 2 dos apartados del mismo, en más del 40% de las publicaciones evaluadas.

Conclusión de los autores: en esta muestra representativa de ECA publicados en 2.006, en los que la variable de resultado principal no alcanzó significación estadística, la forma de comunicar e interpretar los resultados no fue, en muchos casos, coherente con los resultados obtenidos.

Fuente de financiación: Société Française du Rhumatologie y Lavoisier Program

Comentario: este post va especialmente dirigido a nuestros compañeros más jóvenes, sean médicos o farmacéuticos, residentes o no.  Seguro que habrás oído hablar del sesgo de publicación, que básicamente consiste en que los estudios con resultados favorables tienen una mayor probabilidad de ser publicados y viceversa. Para evitar esta práctica y otras peores, se pusieron en marcha varias iniciativas, plasmadas en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS. ¿Se ha solucionado el problema? Como hemos visto en este estudio y otros anteriores, no: aún hay autores (y patrocinadores) que no se resignan a que su fármaco no saque los resultados apetecidos en un ECA y, aún publicando el estudio en cuestión, utilizan diversas tácticas propagandísticas, conocidas como spin, para colarnos gatazo por liebre.

Entre las añagazas más comunes están: tergiversar el título o los datos ofrecidos en el resumen del estudio, saltarse lo relevante (los resultados de la variable principal) y hacer de los resultados de las variables secundarias o determinados subgrupos de pacientes el centro de la discusión, interpretar la no significación como equivalencia o eficacia comparable, o directamente, destacar las bondades del producto aunque los resultados no sean favorables. Con toda la jeta. Para defendernos de estas artimañas, hay que tener presente varios aspectos: el objetivo del estudio es la pregunta de investigación que se hacen los promotores del mismo. En el caso de los ECA, la hipótesis que se pretende contrastar. Y a ella debemos agarrarnos, cual clavo ardiendo, a la hora de interpretar los resultados. Para medirlos, se utiliza una variable de resultado -la principal- que es en base a la cual se estima el tamaño de la muestra. Y los resultados deben de referirse a ésta y únicamente a ésta. Si no son estadísticamente significativos, hay que aceptar la hipótesis nula (que no hay diferencias entre los fármacos, en relación al objeto del estudio). Y sanseacabó. Las variables de resultado secundarias sirven para generar nuevas hipótesis, que deberán ser contrastadas en nuevos ECA diseñados ad hoc. Y no pueden suplantar el resultado real del estudio. Somos conscientes que en nuestro afán por dar pautas útiles hemos simplificado hasta extremos que un metodólogo nos podría afear. Nos arriesgamos y lo damos por bueno, si la próxima vez que caiga en tus manos un estudio de este tipo, adviertes la alargada sombra del lobo detrás de un enorme cordero.

Editado el 28/05/2010: podéis ver un magnífico ejemplo de spin en el último número de Diabetes Care, en el estudio titulado The Risk of Overall Mortality in Patients With Type 2 Diabetes Receiving Glipizide, Glyburide, or Glimepiride Monotherapy. Atención al diseño del estudio, sus objetivos, resultados y conclusiones.