Esta mañana hemos leído con especial atención el artículo de Sergio Minué sobre el cribado del cáncer de colon, en el que comenta los artículos aparecidos la semana pasada en The New England Journal of Medicine. En un estilo que nos ha recordado la sección Behind the Headlines de la página de NHS Choices, Sergio se hace una interesante pregunta retórica ¿tiene sentido someter a toda la población a screening? que, a botepronto, la lógica nos incita a responder con un rotundo no. Pero la Medicina no es una ciencia exacta, sino probabilística y ese no podría no ser, a la postre, tan rotundo. Para disminuir la incertidumbre en este controvertido tema, el New Zealand Guidelines Group ha
publicadouna guía cuyo objetivo es orientar, en base a la mejor evidencia disponible, el seguimiento de los pacientes con un riesgo aumentado de padecer un cáncer de colon mediante la colonoscopia. La guía, además del formato completo como fichero pdf, se presenta como libro electrónico y viene acompañada de material adicional para pacientes y un interesantísimo resumen para profesionales sanitarios. Veamos, de forma muy somera, su contenido…
La guía se estructura en 5 capítulos y 2 apéndices. Los capítulos están dedicados a personas con pólipos adenomatosos, enfermedad inflamatoria intestinal, aquéllas que han sufrido la resección de un cáncer de colon y los que tienen un especial riesgo por sus antecedentes personales.
Nos ha llamado la atención que gran parte del texto es una adaptación de la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence cuyo resumen podemos consultar en NICE Pathways, la penúltima genialidad de la agencia británica y que, en general, el nivel de evidencia sobre esta práctica diagnóstica es bajo.
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o colitis ulcerosa) se distinguen 3 niveles de riesgo y se recomienda realizar una colonoscopia inicial entre 8-10 años después de establecer el diagnóstico. El seguimiento se hará a los 5 años en pacientes de bajo riesgo, a los 3 en caso de que el riesgo sea intermedio y al año, si el riesgo se considera alto.
Si el paciente tiene un historial personal de pólipos adenomatosos colorrectales el riesgo se establece de nuevo en 3 niveles, en función del número y tamaño de los pólipos. En los individuos de bajo riesgo se recomienda realizar una colonoscopia de seguimiento a los 5 años. Si ésta es negativa, se recomienda suspenderlo. Si el riesgo es intermedio, la colonoscopia se realizará a los 3 años. Y si el riesgo es alto, al año. En todos los casos, las opciones se extienden en función de los resultados obtenidos en la colonoscopia.
Las personas con un historial familiar de cáncer de colon (primer grado: padres, hermanos, hijos o segundo: abuelos, tíos, nietos) pueden tener un mayor riesgo en función del número de personas afectadas y la edad a la que se realizó el diagnóstico. Así, de forma fácil podemos distinguir 3 niveles de riesgo. En el más bajo (un solo familiar de primer grado afectado en el que el diagnóstico se realizó después de los 55 años) no se recomienda realizar una vigilancia especial, aunque se debe investigar cualquier síntoma que ponga de manifiesto una anomalía en intestinal. Si el riego es intermedio, se realizará una colonoscopia cada 5 años a partir de los 50. Y si el riesgo es alto se aconseja un estudio genético y establecer, junto al especialista, un plan de seguimiento.
Las pacientes que han sufrido la resección de un cáncer de colon debe realizarse, entre otras pruebas, un seguimiento colonoscópico cada 3-5 años, en el cáncer de colon en estadios I a III y cada 3-5 años (tras los controles iniciales a los 3 y 6 meses, año y 2 años) si la localización era rectal.
Comentario: la colonoscopia es una temida prueba diagnóstica por las molestias que ocasiona en el paciente y los riesgos –bajos, pero ciertos- que entraña. Aunque en determinados casos es ineludible, en los últimos años se le han buscado alternativas menos invasivas y más económicas. La guía neozelandesa es un intento de acotar el uso de esta técnica, de la que algunos creen que se ha abusado, en el seguimiento de los pacientes incluidos en los 4 grupos identificados como de mayor riesgo, respecto a la población general. De lo leído destacamos que es una adaptación local de una guía, siguiendo la máxima de no reinventar la rueda y aprovechar lo mucho y bueno que se hace en otros países. Y que en España -país en el que esta enfermedad fue en 2.009, fue la segunda causa de muerte por cáncer- no hemos encontrado una guía similar a ésta. En GuíaSalud hay otra -que caducará en unos meses- pero está más orientada al tratamiento médico y quirúrgico de esta patología y no tan específicamente dirigida a un tema tan importante como el cribado y seguimiento de los individuos de alto riesgo.
Muy relacionado con este tema está el cribado poblacional, al que aludía Minué en su post y que es objeto de una prolongada polémica, fruto del complejo puzzle a cuya resolución intenta contribuir -sin mucho éxito- el editorial del NEJM sobre los últimos estudios publicados. Mientras se aclara esta importante cuestión, nosotros seguimos apostando por poner el acento en el inevitable escalón inferior -la promoción de unos hábitos de vida saludables– lo que se resume en mantener toda la vida un peso adecuado, realizar una actividad física diaria de al menos 30′ la mayoría de los días de la semana, seguir una dieta con abundantes vegetales, frutas y cereales integrales -disminuyendo la ingesta de grasas saturadas, sal y azúcares- beber con moderación y dejar de fumar. A nadie se le escapa que esta empresa -madre de todas nuestras batallas- desborda los actuales límites de nuestros servicios sanitarios. Tan cierto como nuestra afición a comenzar las casas por el tejado…
El rincón de Sísifo 