(CADTH) Recomendaciones para asociar y utilizar dosis altas de antipsicóticos atípicos

Nos vamos otra vez de vacaciones. ¿Otra vez? Bueno, solo se trata de la segunda quincena que a todos nos corresponde. No tenemos ni más ni menos vacaciones que tú. Lo que sí tenemos es ganas de disfrutarlas junto a la gente que nos quiere, en nuestra Graná de toda la vida, con tiempo para una escapadita a los madriles, que Hopper nos espera. O a la playa. Con los amigos. La familia. Y Miguel. Siempre Miguel. Pero antes de irnos, queremos dejar, en este infinito blog de notas, un par de reseñas.

En primer lugar, Javier Garjón ha hecho una magnífica revisión titulada Suplementos de calcio ¿lo estamos haciendo bien? en el boletín bit en el que analiza las últimas evidencias sobre la idoneidad de dichos suplementos, la población que podría beneficiarse de los mismos y los problemas de seguridad detectados últimamente. Un texto imprescindible por lo profundo del análisis, la claridad de los pictogramas y sus conclusiones, de las que destacamos una obviedad -no hace falta suplementar a quien no tiene deficiencia- que, desgraciadamente, cae en el olvido demasiado a menudo.

La segunda lectura nos lleva a la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) que ha publicado, dentro de la serie Optimal Use, un informe que ha tenido como objetivo proporcionar recomendaciones para hacer un uso óptimo de los antipsicóticos atípicos relacionadas con su asociación y las estrategias de tratamiento con dosis altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos no controlados de forma adecuada con las dosis habituales de antipsicóticos en monoterapia. Interesantísimo asunto, que vamos a desgranar a continuación. Dice así…

¿Qué aspectos se tuvieron en cuenta para realizar el informe? El Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service (COMPUS) Advisory Committee (CAC) y el Advisory Committee on Pharmaceuticals (ACP) priorizaron este tema en base a la detección de desviaciones importantes respecto al uso óptimo de estos medicamentos (sobre e infrautilización) el tamaño de la población afectada, su impacto en las variables de resultado en Salud y el coste-efectividad y el potencial efecto sobre los hábitos de prescripción.

¿A qué fármacos afecta? los antipsicóticos se consideran actualmente la base del tratamiento de la enfermedad. Respecto a los denominados atípicos, actualmente en Canadá hay comercializadas 7 moléculas (aripiprazol, asenapina, clozapina, olanzapina, iloperidona, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasidona). Sólo iloperidona, fármaco que ha recibido agrias críticas por su semejanza con risperidona, no está aún comercializado en España.

¿Cómo se hizo el informe? en la Sección 6 tenemos una descripción del análisis realizado, que parte de una revisión sistemática y un análisis de coste-efectividad basado en sus resultados, mientras que en los apéndice 3 y 4 tenemos detallado el proceso de elaboración y justificación de las recomendaciones.

¿Qué recomendaciones se hacen? en un esfuerzo de síntesis, las recomendaciones quedan recogidas en 4 puntos, que son los siguientes:

– En pacientes que no respondan a las dosis habituales de clozapina en monoterapia, no se recomienda utilizar combinaciones de antipsicóticos en las que dicho fármaco entre a forma parte. (Justificación: la poca diferencia en términos de eficacia clínica entre la clozapina en monoterapia a las dosis estándar y las asociaciones en las que ésta entra a formar parte, por lo que a cambio de nada dispararemos los costes y podremos provocar problemas de seguridad).

– En pacientes que no respondan a las dosis habituales de un antipsicótico atípico, no se recomienda utilizar asociaciones de antipsicóticos atípicos en las que no entre a formar parte clozapina. (Justificación: los costes y los problemas de seguridad aumentan sin que haya evidencia de una mayor eficacia clínica).

– En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicótico atípico, se recomienda utilizar dosis estándar de clozapina, en lugar de altas dosis de otros antipsicóticos atípicos. (Justificación: de nuevo, la seguridad del paciente y la falta de diferencias claras en términos de eficacia clínica).

– En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicótico atípico, no se recomienda utilizar altas dosis de antipsicóticos atípicos (distintos a clozapina) en lugar de las dosis estándar. (Justificación: los problemas de seguridad asociados a las altas dosis, que no son contrarrestados por una mayor eficacia clínica).

Comentario: los canadienses (también) nos llevan décadas de ventaja en la promoción del uso adecuado de los medicamentos. El COMPUS Expert Review Committee es el core de una estrategia cuyo objetivo es optimizar los beneficios, en términos de salud, obtenidos del uso de los medicamentos. Una perspectiva inédita, desgraciadamente, en España. Por eso ellos tienen una floreciente producción científica, fruto de una depurada estrategia nacional  y el resto traducimos/adaptamos textos que lanzamos, cual mensaje en una botella, al mar de la blogosfera sanitaria. Ésa es la diferencia. Nada más y nada menos.

Como resumen de la enrevesada redacción de las recomendaciones tenemos, en términos generales, que asociar varios antipsicóticos o forzar las dosis no presenta ventajas sobre el uso de las dosis habituales de los mismos en monoterapia. A lo que hay que unirle la preocupación por una posible infrautilización de clozapina, el primero de los antipsicóticos atípicos y no solo en términos históricos.

Lo dejamos aquí. Volveremos en un aparentemente lejano mes de septiembre. Hasta entonces, os dejamos con nuestro particular homenaje a Chavela Vargas. Como canta Sabina al alimón con la Vargas en esta canción, Que no te compren por menos de nada/que no te vendan amor sin espinas/que no te duerman con cuentos de hadas/que no te cierren el bar de la esquina. Nosotros, prometemos aplicarnos el cuento…