(Eur Heart J) ¿Aumenta digoxina la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular?

Confesamos que tenemos la vertiente 2.0 hecha unos zorros: El Rincón de Sísifo caído desde hace días y sin tiempo ni ganas de dedicar una tarde a trasladarlo de servidor. Y Sala de lectura, sin lecturas ni escrituras. Pero esto es así: los blogs -como los perros- se acaban pareciendo a sus amos y ahora estamos en plena fase de reorganización personal y profesional. Y, curiosamente, leyendo (y estudiando) más de lo que lo habíamos hecho en los últimos dos trienios… porque estamos comprobando que el viejo aforismo socrático de solo sé que no sé nada lo hemos grabado en mármol en los largos años lejos de la trinchera.

Pero como quien tuvo, retuvo, el otro día tuiteamos un estudio sobre digoxina que llamó nuestra atención. Lleva por título Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from de AFFIRM study y su objetivo ha sido investigar la relación entre el tratamiento con digoxina y la mortalidad en pacientes con FA. Con semejante título y semejante objetivo, era obligada su lectura. Así que nos hemos puesto manos a la obra y esto hemos sacado en claro…

Metodología: análisis post hoc de los resultados del estudio AFFIRM, ensayo clínico publicado hace en 2002 en el N Eng J Med en el que se asignaron aleatoriamente 4.060 pacientes con FA a dos ramas de tratamiento, una de las cuales (n= 2.033) tenía como objetivo controlar el ritmo cardíaco y la otra (n= 2.027) la frecuencia, para comprobar el impacto de ambas estrategias sobre la mortalidad, tras una media de seguimiento de 3,5 años. El 69,4% de los participantes tomaron digoxina, circunstancia que los autores han aprovechado para reanalizar los datos e investigar qué relación tuvo dicho fármaco con la mortalidad registrada en todos los pacientes y todos los subgrupos, de acuerdo con la presencia o no de ICC (FE <40%).

Resultados: digoxina se asoció con un incremento de la mortalidad total (HR estimada 1,41; IC95% 1,19-1,67) de la de origen cardiovascular (HR estimada 1,35; IC95% 1,06-1,71) y por arritmias (HR estimada 1,61; IC95% 1,12-2,30). La muerte por cualquier causa se incrementó en los pacientes tratados con digoxina con o sin ICC (HR estimada 1,37; IC95% 1,05-1,79 y 1,41; IC95% 1,09-1,84, respectivamente). No se observó influencia del sexo de los pacientes en la mortalidad por cualquier causa o la de origen cardiovascular.

Conclusión de los autores: el uso de digoxina en pacientes con FA se asoció con un incremento significativo de la mortalidad por cualquier causa, tras ajustar los resultados con las características clínicas y patologías concomitantes de los pacientes, independientemente del sexo y la presencia o ausencia de IC. Estos resultados cuestionan la amplia utilización de digoxina en pacientes con FA.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario: resulta extraño leer un análisis post hoc de los resultados de un ensayo clínico que se publicó hace una década y que, por más vueltas que le hemos dado al artículo, no hemos visto que estuviera previsto en su protocolo. ¿Han salido los autores de pesca? ¿Tiene un trasfondo interesado un reanálisis que ha generado ríos de tinta electrónica, precisamente ahora que no deja de hablarse del tratamiento de la FA y hay codazos en la segunda línea de tratamiento? Sinceramente, no tenemos respuestas para tanta incógnita como nos deja esta publicación. Lo que sí tenemos claro es que sus resultados pueden incitar a algún paciente a abandonar por su cuenta el tratamiento con digoxina cosa que, como no podía ser de otra forma, desaconsejamos.

Para contextualizar la disyuntiva entre el control del ritmo y de la frecuencia en los pacientes con FA, recomendamos esta lectura del Bit navarro. Y para ver qué lugar ocupa actualmente digoxina en el tratamiento de esta enfermedad, este documento del NHS. Como podremos comprobar, los digitálicos tienen hoy día un papel importante en el control del ritmo cardíaco como fármacos de segunda línea en determinadas circunstancias, donde su efecto inotropo positivo es una ventaja. Y todo ello a pesar de su toxicidad, derivada de una endemoniada farmacocinética y un estrecho margen terapéutico, que requiere de un estricta y continua monitorización.

En relación a esto último, queremos llamar la atención sobre las limitaciones de los resultados publicados que los mismos autores reconocen: el AFFIRM no se diseñó para evaluar la seguridad/eficacia de digoxina en estos pacientes; el control de sus valores plasmáticos no fue obligatorio ni dichos valores se registraron; tampoco se registraron pruebas de función renal, ni hay datos sobre la adherencia al tratamiento digitálico o la duración del mismo. Demasiadas trabas metodológicas que llevan a los autores a afirmar que quizás los resultados sobreestimen la asociación entre digoxina y mortalidad.

Sea como fuere, tomamos buena nota de los resultados de una investigación que no tiene entidad, a nuestro juicio, para modificar la práctica clínica. Mientras, los cardiólogos siguen discutiéndolos (requiere registro, es gratuito) y algunos llegan a afirmar que el estudio es bueno para la industria y malo para los pacientes. Ciertamente, necesitamos ensayos clínicos ad hoc para desterrar la digoxina, si fuera necesario, de la práctica clínica. Mientras llegan, seguiremos atentamente las recomendaciones de las guías de práctica clínica más solventes y dejando constancia de que, aunque estemos en período prenavideño, el culazo de este Papá Noel, no cabe por nuestra chimenea…